Qu’est-ce que la sécurité sociale ? Sources : Comptes de la protection sociale, Drees, 2005
La protection sociale est une assurance prévoyance fondée sur le principe de solidarité permettant d’apporter un soutien à chaque citoyen dont la situation sociale s’est modifiée soit par augmentation de ses besoins (parentalité), soit en diminuant ses ressources (maladie, licenciement, retraite…).
En France, la protection sociale est divisée en 4 branches qui assurent chacune un risque social spécifique :
- le risque santé : garantie par l’intermédiaire de la sécurité sociale un accès démocratique aux soins et une couverture des dépenses de soins égalitaire face à la maladie ou à une interruption temporaire de travail forcée
- le risque vieillesse et survie : assure le remplacement des travailleurs âgés pour laisser la place aux jeunes actifs tout en leur permettant un niveau de vie suffisant
- le risque famille et logement : a pour objectif d’atteindre un taux de fécondité > 2,1 enfants par femme afin d’assurer le renouvellement de la population active, d’augmenter le pool de main d’œuvre disponible et de maintenir la cohésion sociale
- le risque chômage et la lutte contre l’exclusion sociale
La protection sociale est financée par :
- des cotisations prélevées sur les salaires (2/3 à la charge patronale, 1/3 à la charge de l’employé) 67%
- des impôts et des taxes (Contribution Sociale Généralisée, Contribution au Remboursement de la Dette Sociale) 17%
- des contributions publiques, c'est-à-dire des aides de l’état et des collectivités territoriales 13%
- des produits financiers 4%
- autres…
La dépense totale est évaluée à 500,593 milliards d’euro par an, ce qui équivaut au triple du Produit National Brut ou à 10% du Produit International Brut. La sécurité sociale représente environ 35% de ces dépenses. En France, le secteur santé représente 10% des emplois, dont 1,2 millions rien que dans le service public hospitalier.
La sécurité s’engage entre autre à rembourser chaque citoyen français les services de santé dont il a besoin :
- elle rembourse la consultation chez le médecin à hauteur de 65%, soit 14€ sur 21€
- elle rembourse les médicaments de 35 à 65% selon leur efficacité et leur innovation
- elle rembourse partiellement les hospitalisations, les transports sanitaires, la rééducation, les soins infirmiers, etc…
donc le reste des dépenses est à la charge du citoyen, pris en charge par son assurance complémentaire de santé s’il y a souscrit
Comme pour les retraites, il existe différentes caisses d’assurance maladie. La caisse du régime générale s’appelle la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) à l’échelle nationale et Caisse Primaire d’Assurance Maladie à l’échelle départementale (CPAM). Il existe des régimes spéciaux, pour les étudiants notamment.
En 2004, le ministre DOUSTE-BLAZY a mis en place une réforme de la sécurité sociale à partir d’une enquête confiée à M. CHADELAT, ancien dirigeant d’une chaîne d’assurance privée, par JF MATTEI, ministre de la santé du gouvernement RAFFARIN. Le rapport CHADELAT 2003 préconise à terme un système à 3 étages :
- une Assurance Maladie Obligatoire (AMO) constituant un « périmètre de soins et de biens médicaux » (PSBM) remboursables à 100%
- un co-financement AMO / Assurance Maladie de Base Facultative (AMBF) pour un « PSBM » de 2nd degré avec incitation fiscale pour la souscription à l’AMBF
- une assurance privée surcomplémentaire sans aide fiscale pour le reste des soins
La réforme a instauré entre autre :
+ Une nouvelle gestion des instances nationales de la sécurité sociale :
Ces dernières sont désormais représentées par :
- l’UNCAM, dont le directeur est directement nommé par l’état et qui est composée de représentants des différentes caisses d’assurance maladie (CNAM, MSA et CANAM), majoritairement issus des syndicats d’employeurs
- l’UNOCAM, composée de représentants des assurances privées
+ Une nouvelle organisation du parcours de soin et du système de remboursement en mettant en place :
- un parcours de soins coordonné par le médecin traitant gate-keeper par qui le passage est obligatoire pour être remboursé par la sécurité sociale
- un Dossier Médical Personnalisé consultable par tous les médecins à qui vous confiez votre carte vitale
- une chasse aux arrêts maladies et accidents de travail non justifiés
- une modification de la carte vitale pour lutter contre les fausses cartes
- une remise en cause des Affections Longues Durées jusque là remboursées à 100% pour une meilleur prise en charge
+ Un nouveau financement consistant en :
- un ticket modérateur d’1€ à chaque consultation, à la charge du patient, remboursé ni par la sécurité sociale ni par les complémentaires de santé
- un projet de 160€ de franchise annuelle, à la charge du patient, remboursée ni par la sécurité sociale ni par les complémentaires de santé
- une multiplication par 6 du forfait hospitalier à la charge du patient non remboursé (3€ en 1983 / 17€ en 2007)
- une franchise de 18€ sur chaque acte hospitalier dépassant 91€, remboursée ni par la sécurité sociale ni par les complémentaires de santé
- une hausse de la CSG, notamment à hauteur de 0,4 points sur les retraites et les indemnités chômage imposables
- une hausse de la CRDS de 30%
Fonctionnement d’une franchise : par exemple, on fixe une franchise de 40€/an sur les consultations chez le généraliste. Lors de chacune des 40 premières consultations de l’année, le patient déboursera 1€ (en plus des 1€ du ticket modérateur) remboursé ni par la sécurité sociale ni par sa complémentaire santé. Après 40 consultations (40 fois 1€, soit 40€), le patient ne déboursera plus ces 1€ par consultation.
Critiques sociales
+ Positives :
- système gate-keeper favorise une meilleure organisation du système
- Dossier Médical Personnalisé : meilleure organisation
- chasse aux arrêts maladies et accidents de travail non justifiés : bon principe, mais agir sur leur prévention serait plus efficace
- modification de la carte vitale : bon principe, mais 10 millions de fausses cartes selon le ministère / 400 selon la CNAM…
+ Négatives :
Dossier Médical Personnalisé : risque d’atteinte au secret médical notamment par les assurances privées
(théorique mais bon…)
Accentuation d’une médecine à 2 vitesses :
- par le système gate-keeper :
multiplication des consultations généralistes
donc allongement exponentiel des délais d’attente pour obtenir une consultation
favorisé par la pénurie de médecin à l’échelle nationale
donc les usagers financièrement favorisés pourraient se permettre de défier le système en consultant directement leurs spécialistes sans être inquiété du non remboursement total de sa consultation
Rq : idem en cas de déconventionnement des médecins urbains pour favoriser l’installation en campagne
- par le ticket modérateur et autres franchises :
pénalisent ceux qui sont le plus souvent malades
or un des FdR de maladie est l’appartenance à une classe socio-économique défavorisée
donc atteint les plus modestes ne bénéficiant pas des aides (seuls les exclus sociaux ont une exonération des franchises)
Libéralisation du système de santé :
favorisée par :
- l’irruption forte de l’état et des assurances privées à la gouvernance nationale au détriment des salariés et des associations d’usagers
- la diminution des dépenses publiques / augmentation du financement privé
Il est à noter que les pays s’étant doté de couvertures maladies privatisées (Etats-Unis, Pays-Bas) sont les pays de l’OCDE dont les déterminants de santé, c'est-à-dire l’espérance de vie ou la mortalité infantile etc, sont les plus bas
Rapport Chadelat 2003 :
- seuls les plus aisés pourraient bénéficier de l’assurance surcomplémentaire ;
- l’incitation fiscale pour la souscription à l’AMBF aurait plus d’impact sur les foyers aisés ayant un taux d’imposition plus conséquent ;
- les conditions socio-économique défavorables étant un facteur de risque majeur de maladies, les assurances privées n’accepteront pas de les prendre en charge
(les accidents de voiture étant plus fréquents chez les jeunes, les assurances automobiles refusent d’assurer les jeunes conducteurs ; les décès étant privilégiés chez les personnes âgées ou malades, les banques leur accordent plus difficilement des prêts)
Effets pervers sur les dépenses de santé :
l’augmentation du coût pénalise un accès précoce aux soins
donc nouvelle augmentation du coût de santé + dégradation de l’état de santé des citoyens et donc de leur productivité
(il est plus rentable de prendre en charge une hépatite alcoolique précoce que d’attendre le stade de cirrhose hépatique voir de carcinome hépatocellulaire)
Il est à noter que la cour des comptes a officiellement désavoué ce plan de redressement en 2006.
PROPOSITIONS ALTERNATIVES
A. Quelles mesures :
+ Réorganisation du système de soins :
- agir sur la santé en amont du système de soins :
centrer le système sur la prévention, par exemple des accidents du travail, maladies cardio-vasculaires, risques de chutes (40% des placements de personnes âgées sont secondaires à des chutes) et accidents de la route qui chaque année représentent des dépenses considérables évitables.
aujourd’hui la prévention intéresse moins de 2% de la CSBM
agir sur l’environnement, les conditions socio-économiques et les modes de vie sans entraver les libertés individuelles
- augmenter le remboursement de base (aujourd’hui à 91% pour l’hôpital, à 65% le médecin, à 60% les médicaments) voir gratuité des soins pour les plus modestes afin d’obtenir un accès précoce aux soins et limiter l’aggravation du phénomène de renoncement aux soins pour raisons financières (passé de 25% à 15% de la population depuis la CMU de Martine Aubry du 27 juillet 1999) : déjà mise en place dans les pays scandinaves, la gratuité des soins n’a pas été source de dépenses supplémentaires étant donné que les soins apportés à une pathologie débutante sont moindres que ceux nécessités par une pathologie évoluée et compliquée
- instaurer une complémentarité plutôt qu’une rivalité entre médecine de ville / hôpitaux publics passant par une meilleur coordination et le développement des réseaux communs de santé identiques au réseau SIDA
+ Responsabilisation des acteurs sociaux :
- responsabiliser l’usager dès son plus jeune âge en intégrant l’apprentissage du fonctionnement de système de soins et de la protection sociale en général dans le programme d’enseignement secondaire
- Formation Médicale Continue obligatoire indépendante des laboratoires pharmaceutiques comprenant les Bonnes Pratiques Cliniques de la Haute Autorité de Santé
- AFPS obligatoire pour tous
- emploi / formation de 40 000 infirmières et 9000 médecins par an pour pallier aux aberrations démographiques, avec un tronc commun de 1ère année développant la communication et les sciences humaines, sociales et économiques
+ Limiter la CSBM :
- instaurer une politique du médicament :
contrôle public et social sur les industries pharmaceutiques
promotion des génériques
- rétribution des médecins généralistes et spécialistes libéraux au forfait par pathologie et non à l’acte
- revalorisation des honoraires des spécialités mal payées (pédiatrie) et dévaluation des spécialités favorisées (radiologie) dont l’écart de rémunération est injustifiée, avec une enveloppe globale moindre
- substituer le médecin par un technicien supérieur de santé quand c’est possible
- « traquer » et éviter la récidive des abus des assurés
- revoir la politique de remboursement des transports ambulanciers
+ Remettre en place une démocratie sanitaire et sociale :
- favoriser l’accès aux soins (transports, etc)
- lutter contre la privatisation et les inégalités sociales pour un accès démocratique aux soins
- réhabilitation des élections des administrateurs des caisses d’assurance maladie
- droits nouveaux pour les salariés et les malades au niveau de la gouvernance des caisses
B. Avec quel financement :
- revalorisation progressive des salaires à commencer les plus modestes
donc augmentation des recettes par cotisations / augmentation des recettes par taxes en favorisant le pouvoir d’achat
- mettre en place des cotisations sur une partie des 80 milliards d’€ de profits des entreprises françaises qui échappent chaque année aux cotisations sociales de solidarité nationale
- suppression progressive des exonérations patronales
réalisent un manque à gagner pour la sécurité sociale de 23 milliards d’€ par an n > 2 fois le déficit de la sécu
instaurées pour favoriser la création d’emploi à la fin des années Mitterrand et qui n’a empiriquement jamais montré son efficacité
- réaffectation des taxes sur le tabac et les alcools (15 milliards d’€) au budget de santé national
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